Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, Zagreb,Chorvatsko | Michele Temperani, Florencie, Itálie

CAD/CAM technologie poskytuje efektivní a spolehlivou metodu vytváření celoplášťových náhrad z vysoce kvalitního zirkonu pro účely složitých rekonstrukcí v distálním úseku chrupu. Moderní stomatologie se nezabývá pouze orální hygienou nebo výskytem zubního kazu – předmětem zájmu se stále více stává také opotřebení způsobené atricí, abrazí nebo erozí. Tyto destruktivní orální procesy lze do značné míry připisovat stresu. Stres může vyvolávat parafunkční návyky a vést k žaludečnímu refluxu a nízké hodnotě pH ve slinách. Do hry se rovněž dostávají další faktory, jako je bulimie a nadměrná konzumace limonád.

Kazuistika

30letá pacientka se dostavila do naší ordinace s bolestí v distálním úseku chrupu. Byla také nespokojená s estetickým vzhledem frontálních zubů (obr. 1). Při předběžném vyšetření byla zjištěna značná erozivní ztráta zubní struktury na palatinálních a krčkových oblastech zubů (obr. 2). Úvodní pohovor odhalil, že pacientka konzumovala velké množství limonád. Na základě klinických nálezů jsme dospěli k závěru, že žena trpí žaludečními problémy s podezřením na bulimii.

Obr. 1: Pacientka před ošetřením: Chtěla vylepšit svůj estetický vzhled.

Plánování ošetření

Po pečlivém vypracování anamnézy a důkladném posouzení, včetně vyhodnocení radiologického vyšetření, jsme začali sestavovat plán ošetření. Cílem bylo rehabilitovat celou dutinu ústní, rekonstruovat všechny zuby, které byly poškozené erozí nebo zubním kazem a ochránit stávající chrup před dalším poškozením. Chtěli jsme rekonstruovat tvar a funkci zubů tím, že zvýšíme vertikální rozměr okluze. Zákroky zahrnující takto značně složité postupy vyžadují komplexní plán ošetření popisující podrobně každou část ošetření a úzkou spolupráci mezi zubním lékařem a zubním technikem. Po úvodním vyšetření byly zhotoveny otisky a skusový registrát. V případech, kdy zubní technik nemůže osobně vidět situaci v dutině ústní, se ukázaly být velmi užitečné zobrazovací techniky a technologie DSD (Digital Smile Design – pozn.: digitální design úsměvu).

Maketa a první provizorní náhrady

Jak bylo stanoveno v plánu ošetření, zubní technik vyrobil diagnostickou voskovou modelaci, která posloužila k vizualizaci ideální situace v dutině ústní. Voskové modely jsou u takto složitých protetických ošetření výhodné pro posouzení proveditelnosti. Na základě odublování voskového předtvaru byly zhotoveny odlitky a vytvořeny silikonové klíče (obr. 3). V prvním kroku pomáhaly klíče při konstrukci makety a dále pak při zhotovování základních provizorních náhrad v ústech pacientky. Maketa byla dokončena na základě voskového modelu. Poté byla použita k simulaci konečného výsledku u pacientky a vizualizaci sklonu okluzní roviny (obr. 4). Pacientka souhlasila s plánem ošetření a přistoupili jsme k nezbytným chirurgickým zákrokům – tj. k extrakci zubů a prodloužení korunek. Při chirurgickém prodlužování korunek je důležité zohlednit tvar daný voskovým modelem (obr. 5). Následně pacientka podstoupila parodontologické ošetření a ošetření kořenových kanálků. Mimoto byly nahrazeny všechny stávající výplně.

Obr. 2: Při vyšetření byla zjištěna podstatná ztráta zubní struktury v krčkové a palatinální oblasti zubů
Obr. 3: Makety a provizorní náhrady byly vytvořeny s pomocí silikonového klíče zhotoveného na voskovém modelu
Obr. 4: Maketa umístěná v ústech pacientky
Obr. 5: Situace po chirurgickém prodloužení korunek
Obr. 6: Dlouhodobé provizorní náhrady byly pomůckou pro stabilizaci vertikálního rozměru okluze
Obr. 7: Po nasazení dlouhodobé provizorní náhrady: byly opakovaně prováděny úpravy funkce a okluze během tříměsíčního nošení.

Preparace a nasazení provizorních náhrad

Preparace zubů byla provedena během dvou sezení. Při prvním sezení byly zuby broušeny v úrovni gingiválního okraje. Byly zhotoveny otisky a vyrobeny provizorní náhrady. Obecně je provizorní náhrada nezbytná pro dosažení optimálního výsledku hojení po chirurgickém prodlužování korunek a extrakci zubů. Protože by se měly provizorní náhrady řídit parametry stanovenými na voskovém modelu, rozhodli jsme se použít pro tento krok CAD/CAM technologii.

Voskový model a hlavní modely byly digitalizovány pomocí laboratorního skeneru (Wieland Dental) a sady výsledných dat byly naskládány na sebe prostřednictvím stomatologického navrhovacího softwaru (3Shape). Tato metoda nám umožnila přenést tvar voskového modelu na model, který zahrnoval preparace zubů. Virtuální projekce se automaticky převede do formátu STL dat a elektronicky odešle do programu odpovědného za CAM proces. V tomto případě byla STL data importována do frézovacího programu přístroje Zenotec^® mini CAD/CAM (Wieland Dental), v němž byly provizorní náhrady vyrobeny z PMMA materiálu Telio^® CAD (obr. 6). Po dobu tříměsíčního hojení byly opakovaně prováděny okluzní a funkční úpravy (obr. 7). Po úspěšném zhojení byla realizována druhá fáze procesu preparace. Při provádění tohoto kroku jsou z důvodu dosažení přesných výsledků doporučeny optické pomůcky (lupové brýle, stomatologický mikroskop). Po dokončení procesu preparace byl zhotoven otisk situace v dutině ústní (obr. 8). S pomocí skusového registrátu byly upraveny čelistní vztahy. Pozice čelistí byla postupně řízena během fáze hojení, kdy pacientka nosila provizorní náhrady. Speciální postup (metoda cross-mounting) umožňuje zubnímu lékaři sdělovat poznatky o vztahu čelistí zubnímu technikovi bez ztráty informací.

Marko Jakovac vystoupí na konferenci InDent s přenáškou Vysoká estetika v léčbě složitých případů pevných zubních protéz v sobotu 27. 5. 2017, 11:15 – 12:45